——2021年10月22日在县十届人大常委会第47次会议上

响水县医保局   周 雷

县医疗保障局2019年2月挂牌成立以来，在县委县政府的正确领导下，在县人大常委会的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕新时代医疗保障中心工作，履职尽责，砥砺奋进，不断提升公共服务能力，提高待遇保障水平，优化惠民措施，强化基金监管，扎实推进医疗保障改革发展各项工作任务。现将有关工作情况汇报如下：

一、机构情况

（一）组建依据。2019年年初，县级机构改革开始。根据《响水县机构改革方案》和《关于县医疗保障局职责机构编制转隶方案的通知》（响编办发〔2019〕30号）规定，组建响水县医疗保障局，为县政府工作部门。医疗保障局由人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗职责，县民政局的医疗救助职责，县发展和改革委员会（县物价局）的药品和医疗服务价格管理职责，县卫生和计划生育委员会药品和医用耗材集中采购监管、建立药品和医用耗材集中采购价格谈判机制等职责整合而成。

（二）主要职能。拟订全县基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、医药价格等医疗保障制度的政策；组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为；组织实施医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准；组织实施统一的医保目录和支付标准；组织实施国家、省、市药品、医用耗材的招标采购政策，制定全县定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，依法查处医疗保障领域违法违规行为；负责全县医疗保障经办管理、公共服务体系建设等。

（三）内设机构及直属单位。内设4个职能科室：办公室（规划财务和法规科）、待遇保障和医药服务管理科、医药价格和招标采购科、基金监督科（信息管理科）。直属事业单位为：县医疗保险基金管理中心和县离休干部医疗费用结算中心。

（四）编制和职数。县医疗保障局机关行政编制10名。设局长1名，副局长2名。股级领导职数4名，其中正科长（主任）4名，副科长（副主任）2名。县医疗保险基金管理中心事业核定编制19人，县离休干部医疗费用结算中心核定编制2人。实有党员38名，其中退休党员7名。

二、县委决策部署和政府重点工作任务完成情况

我局高度重视县委决策部署和政府重点工作，及时传达学习相关文件和会议精神，细化分解工作目标任务，全面打造“暖心服务，守护健康”医保品牌。

（一）为民办实事项目（医保精准扶贫）落实情况

建档立卡低收入人口等困难群体个人缴费部分由政府全额资助，2019年至2021年，全县5万多名建档立卡低收入人口、2万名民政资助人员、4000多名重残人员全部享受医保待遇。提高建档立卡低收入人口补助，建档立卡低收入人口医疗费用经医保报销、大病保险、医疗救助等补偿后，剩余的医疗费用按50%再给予一次性补助。

推进医保改革

提高医保财政补助标准，政策范围内职工医保和城乡居民医保住院医疗费用报销分别超过80%、70%，达到了省、市医保部门下达的任务目标。依托医疗保险信息平台，实现了基本医保、大病保险、医疗救助县内“一站式”即时结算。

2019年6月份完成生育保险与医疗保险合并。

2020年我县城乡居民基本医疗保险财政补助最低标准提高到每人每年630元。2021年城乡居民基本医疗保险财政补助最低标准提高到每人每年710元。

（三）提高医疗保障服务水平

深化医保支付方式改革，全力推进DRG付费项目试点，对照任务清单，组织多轮次业务培训、上传病案数据、完成接口改造、规范病案填报、模拟基金结算，确保试点项目按时间节点稳步推进。出台单病种付费文件，全县实行单病种付费的达到238个病种，完成县政府下达任务数的108%；推行总额控制下按疾病诊断相关分组、按床日付费、日间手术等多元复合医保支付方式改革。不断提升医保公共服务能力。全面落实医保政务服务清单制度，推广应用医保电子凭证，建立健全“好差评”制度，高标准高质量推进“15分钟医保服务圈”示范点建设。

三、履职情况

（一）大力开展征缴扩面，居民参保率全市排名靠前

一是广泛开展医保政策宣传。利用广场、社区、节假日等时点，通过电视台、报刊、公众号、移动短信等各类媒体进行推送宣传，告知参保时间、缴费程序和方式；充分发挥社区网格优势，会同村居工作人员将医保政策宣传资料送到群众家里，提升医保政策的知晓度。二是强化督查指导。县领导高度重视城乡居民医保工作，要求加大力度，提升续保率。县医保局和县税务局组织力量深入到全县各镇区进行督查指导，县政府办及时通报各镇区筹资进度。三是职工城乡居民参保征缴扩面成效明显。同步抓好城乡居民和职工两类人员参保，推进参保人数增加，确保高质量完成参保扩面任务。2021年7月份组织开展职工参保扩面征缴突击月活动，健全与市场监管、税务、人社、教育等部门信息数据交换共享机制，畅通参保路径，优化参保结构。截至2021年9月，全县基本医疗保险参保人数530702人，其中职工参保88443人，目标完成率102.48%。居民参保442259人，目标完成率100.01%。生育保险53621人，目标完成率108.33％。

（二）全面落实待遇保障，完善医保政策措施

一是稳步提高城乡医疗保障待遇。2020年，按省市调整职工、城乡居民大病保险政策和统一职工基本医疗保险有关待遇，即城乡居民医保人均财政最低补助提升到630元/人，大病保险筹资标准增加到70元/人，报销比例比上年提高10个百分点；2021年，调整城乡居民基本医疗保险政策待遇，即患有高血压、糖尿病的参保城乡居民，在实行基药管理的基层定点医疗机构门诊，购买医保目录中直接用于降血糖、降血压药品发生的费用，基金不设起付标准；学生及其未成年人在镇（街道）、其他一级及以上定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，取消单日基金支付限额，年度基金支付限额为750元。落实好阶段性减征企业职工基本医疗保险费政策，2020年2月至6月，对全县1156家正常缴纳职工医保费的企业，单位缴费部分进行减半征缴，费率由 8%降至4 %，减半征收期间，不影响参保人员医保待遇保障，全县共有28650名参保职工享受此政策，累计为企业减负2530万元。二是扎实做好医保健康扶贫。全额资助城乡低保、五保、三无人员、重点优抚对象、60年代老职工、享受生活补贴重残人员、建档立卡低收入人口等特殊群体近6万人参保，最大程度上保障其获得基本医疗保障服务。2021年联合七个部门出台《关于统一做好全县医疗救助工作的通知》（响医保发〔2021〕2号），提升医疗救助报销比例和水平，财政全额资助困难群体参加医保，享受10%托底保障待遇，转诊县外实行二次补助。2020年全县建档立卡低收入人口49962人，个人缴费部分共计1503万元全部由政府资助参保。2020年度我局医保中心被市政府表彰为脱贫攻坚记功集体。三是推进异地费用实时结算。实现跨省异地就医门诊直接结算联通，稳步提高异地就医医疗费用直接结算率。拓宽线上线下备案渠道，线上可通过“网上”“掌上”备案，线下延伸服务，在经办机构办理的转诊备案手续前移至具有转诊资质的医疗机构办理。2020年，我县异地就医门诊费用直接结算率在85%以上，并列全市第一。

（三）推进医保领域改革，节约医保基金

一是持续深化药品（医用耗材）招标采购改革。推进国家阳光采购政策落地。鼓励和引导医疗机构在省平台上采购药品（医用耗材），全县17家公立医疗机构开展国家药品集采工作，国家和省组织医用耗材集中带量采购约定采购量完成率100%。严格执行2020年国家药品目录，做好基本医保药品目录库数据更新维护工作。加强医药价格监管，规范医疗机构收费行为，公立医疗机构药品和医用耗材的价格严格执行零差率规定。2019年以来，我县在省平台采购药品5.77亿元；采购医用耗材2.42亿元。其中2019年中选药品拟中选价格与2018年同品种最低采购价相比平均降幅达73%，医疗机构药品采购当年节省320多万元，医保基金减少支出290多万元。阳光采购后，药品采购程序更加规范，试点药品价格进一步降低。二是推进医保支付方式改革。推进DRG付费项目试点，将试点工作纳入定点医疗机构年度考核内容，实行动态跟踪、监测、评估。我县现有6家DRG（按疾病诊断相关分组付费）试点医院，2021年10月份进入正式付费阶段。规范按病种付费管理，试行出台238个单病种付费文件，2020年至2021年9月节约医保基金700余万元。

（四）加强公共服务治理，提升经办服务水平

一是服务下沉。健全医保服务线下网络，将医保经办服务延伸至镇村，为群众提供参保登记、门诊慢性病及“两病”申报受理等服务，积极组织推进镇区“15分钟医保服务圈”示范点建设，将医保服务触角延伸下沉到基层末端，让群众在家门口就能办理医保业务。二是精简服务流程。严格执行《盐城市医疗保险业务经办标准化手册》，提升公共服务“四化”“四最”水平，精简审批程序，优化办事流程。三是推行智慧医保。开展医保业务“不见面”办理、异地就医备案“手机掌办”，推广应用医保电子凭证。四是加强公共服务治理。2020年为全省医保系统公共服务专项治理年，2020年9月份，我县医保经办窗口在全省医疗保障经办政务服务第二轮专项评价中排名第一，并与盐城市医保中心联合代表盐城参与考核，总分全省第一。2021年在全市医保经办政务服务技能比武竞赛中获得集体第二名，个人第三名。县医保经办窗口自搬至县政务服务中心以来，已完成群众办件量5万余件，多次考核积分排名第一，并荣获县政务服务中心颁发的“红旗窗口”及“服务标兵”称号。五是实施门诊特定病管理新模式。对县内定点医院门诊特殊病结报方式进行改革，通过对慢性病、特殊病登记就诊人员进行人工识别管理，制订特殊病用药目录，限定结付范围，强化审核监管，使特定病平均就诊费用明显下降。六是离休干部伤残军人医疗费用逐年下降。通过宣传医保政策，规范结报流程，提升服务水平，严格报销标准等方式进一步规范离休干部伤残军人医疗费用结报行为。2019年以来，结报费用逐年下降，2019年费用1260多万元，同比下降300多万元；2020年费用930万元，同比下降300多万元。2021年1-9月份产生费用660万元。

（五）强化两定机构监管，维护基金运行安全

一是造浓维护基金安全的氛围。每年4月份，都要开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，并深入企业、镇区、定点医药机构送政策、送培训、送服务，广泛宣传基金监管政策法规，努力形成打击欺诈骗保的高压态势，营造维护医保基金安全的良好氛围。二是开展以案说法活动。2021年邀请市局专家举办专题培训，为两定机构负责人解读医保基金监管条例、剖析典型案例；为16家定点医疗机构、136家定点零售药店开展医保政策培训11期，组织600多名医务人员学习医保法规政策。三是率先在全市试行定点零售药店“进、销、存”管理。2020年完成定点零售药店“进、销、存”医保系统软件开发，全县定点零售药店全部安装上线运行，提高了医保管理效率，减少用医保卡购买非药品、定点零售药店违规刷卡等现象的发生，2020年比上年度减少支出700多万元，2021年1—9月份费用同比减少支出600多万元。四是完善两定机构考核制度。出台《响水县医疗保险定点医药机构医保年度考核办法实施细则（试行）》（响医保发〔2020〕28号），约束管理和激励定点医药机构，综合评价协议管理成效。五是严格检查稽核。开展医保基金监管源头治理、丹参酮II磺酸钠注射液，“数字化摄影”、“挂床住院”、现场检查全覆盖等各类专项检查，组织全县定点医疗机构违规使用医疗保障基金自查自纠。2020年检查稽核医药机构305家次，其中，查处违规定点医药机构90家次，暂停结算21家次，解除定点协议5家，追回医保基金1452.19万元。2021年检查定点医药机构158家次，处理医药机构149家次（含审计问题按协议处理48家，自查自纠25家），追回医保基金834.09万元，处违约金89.72万元，暂停医保服务协议6家，解除医保服务协议2家，向司法机关移交案件1起。

（六）抓党风廉政建设，树立清廉形象

一是强化组织领导，压实领导责任。扎实推进全局党风廉政建设和反腐败工作，不断加强作风效能建设。召开2021年度全县医疗保障暨作风建设工作会议，签订《党风廉政建设、反腐败和行风建设责任书》。二是强化廉政教育，重视制度建设。开展岗位廉政风险排查预警工作。紧盯重点领域、重要岗位和关键环节，认真组织各科室（中心）开展廉政风险点排查预警工作，制定落实防控措施，推动权力运行公开、透明、规范，有效防范化解各类廉政风险。开展廉政实境教育。组织党员干部到淮安参加实地教育，以直观、形象、生动的党规党纪、法律法规和理想信念教育，再敲思想警钟，增强自律意识。三是强化内控管理，重视监督制约。进一步完善内控制度，制定《响水县医保局政府采购管理内控制度》《响水县医疗保障局12345交办件流程》《“营商环境提升年”行动方案》，健全全员、全过程、全方位风险防控机制，优化经办规程，严格流程控制，从制度、流程、管理上提高防御风险能力。

五、市高质量考核目标任务完成情况

（一）2020年市综合考核指标及分值：异地就医门诊费用直接结算率（分值0.5分）。

1.精简异地就医备案手续。认真落实“放管服”改革的要求，进一步优化异地就医服务流程。我县全面取消转响水县外就诊医院范围限制，参保人员办理异地就医登记备案后，即可到异地医保定点医院直接刷卡就诊结算。同时进一步扩展备案方式，推行网上申报、网上审核，打通服务群众“最后一公里”，参保群众可以直接登陆“盐城市医疗保障局”网站、“盐城市医保” 微信公众号、“我的盐城”和“江苏政务服务”手机APP，实行网上异地就医备案，更加方便快捷。

2.提高异地就医门诊直接结算率。办理异地就医备案的异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院人员，已全部纳入省内和长三角地区异地就医门诊刷卡直接结算范围；在市内定点医疗机构就医的参保人员已全部实现门诊、住院刷卡即时结算。

2020年度，我县门诊直接结算率85.4%，得0.5分，排名全市并列第一。

（二）2021年高质量考核指标及分值：基本医疗保险保障水平，共1分。（基本医疗保险和生育保险参保扩面目标任务完成情况0.6分、异地就医门诊费用直接结算率0.4分）。

预计我县总得分0.91分，目前排名靠前。

1.基本医疗保险和生育保险参保扩面目标任务完成情况（包括总量指标目标任务完成率0.48分和结构指标职工医保占比0.12分），预估得分0.54分。

（1）基本医疗保险目标任务完成率。2021年市下达我县参保扩面任务数52.85万人，其中职工8.63万人、城乡居民44.22万人。目前职工已完成8.84万人，占市目标任务的102.4%，在全市排名第3；城乡居民已完成44.23万人，占市目标任务数的100.02%。基本医疗保险参保人数完成市目标任务数为100.42%，我县已完成目标任务数，预计得0.3分；生育保险目前已完成108.3%（下达任务4.95万人，已完成5.36万人），得0.06分；基本医疗保险完成率排名第6，每降低一个名次扣0.01分，得0.07分。

（2）职工医保占比增幅进行排名，总分0.12分。预计排名第2，得0.11分。

2.异地就医门诊费用直接结算率，分值0.4分。其中：异地就医门诊费用直接结算率0.2分，异地就医备案审核0.1分，医疗费用“一单制”结算0.1分。预估得分0.37分。

（1）异地就医门诊费用直接结算率。根据市局上半年通报，我县门诊费用直接结算率排名靠前，预计得0.2分。

（2）异地就医备案审核。根据市局上半年通报，经办时效全市排名第一；我县审核超时人次占比为0.09％，超时审核1次扣0.01分。预计得0.09分。

（3）异地就医费用“一单制”结算。8月15日国家医疗保障信息化平台上线后，根据国家平台统一要求，我县全面实现异地就医“一单制”结算。之前由于医疗救助资金预算不足，存在较大缺口，预计得0.08分。

六、人大建议落实情况

2019年以来，我局认真落实人大决议，高效办理代表建议，坚持把落实人大常委会决议、办好人大代表建议列为重要日程，高标准抓好工作落实。

一是统筹谋划、扎实推进，高质量完成民生实事工作。对于收到的建议，我局成立以主要负责人为领导的工作小组，并组织相关业务科室负责人召开专题会议，认真研究代表提出的建议内容，集思广益、理清思路、采取措施，有针对性的解决建议提出的问题。二是真诚沟通，注重实效，高标准做好代表建议承办工作。把做好代表建议承办工作作为推动医保工作高质量发展的动力和抓手。倾听代表提出建议的具体内容、想法，了解我局工作上存在的问题和不足。认真研究医保政策，分析原因，针对代表提出的建议，拿出解决办法和方案，予以贯彻落实。三是及时反馈，答复全面，高标准办理交办建议。针对代表的建议，严格按规定时限要求进行办理回复，对涉及的医保政策进行耐心解释说明，切实有效地解决人大代表的建议问题，获得了代表的认可和好评；办理情况及时上报至人大、政府等相关部门备案，确保事事有回应、件件有落实。

2019年以来，共承办代表建议9件，其中2019年收到建议、批评和意见3件，回复3件；2020年收到建议、批评和意见4件，回复4件；2021年收到建议、批评和意见2件，回复2件，答复函规范化率、回复率、办结率、满意率均为100%。

七、存在的问题

（一）医保基金监管质量和能力水平仍有待提高。一是对医保法律法规政策的宣传力度还不够大，氛围营造不够浓厚，宣传效果不够显著。二是基金监管队伍专业人才紧缺，专业化水平不高。目前我局基金监管工作人员仅有7名（含中心稽核人员），监管执法力量尚未配齐配优，专业医学人才缺口较大。三是监管信息化技术的支撑有待进一步加强。医保基金监管中较难及时有效提取基金运行数据进行分析核查，监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上，需要大量的人力物力去开展监管工作，监管效率相对较低。

（二）医疗保障服务水平有待进一步提升。一是对标基本公共服务便利共享要求，我县医保经办管理服务体系还不够健全，医保经办服务还存在人员力量不足、下沉服务不够等问题。二是在巩固脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴方面还需要对标上级部署、出台细化落实举措。三是医保信息系统运行有待持续优化，医保电子凭证推广应用仍需持续加大力度。

（三）落实深化医保制度改革要求仍需持续加力。医保支付方式改革有待进一步深化，总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式发展不够充分，关于按疾病诊断相关分组（DRG）付费试运行工作缺乏经验，存在一些问题，如少数医疗机构低标准入院，通过罗列疾病和手术诊断的方式，干扰影响分组准确性；部分疾病分组不精确，影响费用计算。学习DRG分组付费先进经验、实施分类培训的力度仍需加强。

（四）医疗救助资金预算安排仍待加大投入。2020年我县医疗救助资金县财政预算安排7800万元，当年度医疗救助资金缺口1975万元，县财政追加预算1407.78万元。2021年我县医疗救助资金县财政预算安排7800万元，到2021年底预计缺口资金1500万元。

八、下一步打算

我局将深入贯彻落实深化医疗保障制度改革精神，深入扎实开展党史学习教育，统筹抓好医疗保障改革发展、监管、服务等重点工作，扎实开展“我为群众办实事”实践活动，推动医保工作提质增效。

（一）提升监督管理水平，做好综合监管文章。一是持续深入开展“三送”活动，加大对“基金监管”“健康扶贫”“医疗救助”政策的宣传，多形式开展送政策“进企业、进镇村、进农户”三送活动，发放宣传手册，到镇进村，做到家喻户晓。二是继续保持基金监管力度不松，对全县所有定点医疗机构开展全覆盖专项清理整治，加快调查处理进度，对检查发现的问题按照职责权限分类移交，并依规依纪依法处理。创新基金监管方式，强化日常监管，开展全覆盖的现场监督，以整治“三假”假病人、假病情、假票据为中心，发现一起彻查一起严惩一起。三是坚持标本兼治，巩固治理成效，强化基金监管长效机制落实，结合信用管理评价体系建设，实施建立定点医药机构和医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。四是加快监管队伍建设，加强业务培训，提升监管能力；严格落实人防、物防、技防等措施，全面加强医疗保障基金预算管理，保障医保基金平稳高效运行。

（二）落实乡村振兴战略，做好巩固接续文章。一是积极向财政部门申请追加医疗救助资金，全面统筹做好2022年度资金预算，持续巩固医保脱贫攻坚成果，防止因病致贫返贫。二是做好与乡村振兴的精准衔接，落实分类资助参保政策，做好脱贫人口参保动员工作，确保低收入人口应保尽保，坚决贯彻好省市最新决策部署，保证政策有效衔接、待遇平稳过渡，引导好百姓民生预期，让医疗保障政策在改革发展中不断完善。

（三）完善医保支付管理，做好试点推进文章。一是严格根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《盐城市定点医疗机构医保医师积分管理办法》等规章政策，全面落实落细医保协议、医师制度和定点医药机构准入退出机制。二是打造以DRG付费为主的综合付费体系，继续动态监测医疗机构住院费用和医保基金支出情况，开展运行分析，分析各级各类医疗机构基金支出占比，与历史数据和原有结算办法进行对比，实行动态调整，对试点工作中存在共性问题进行深入研判，进一步完善相关政策，切实有效控制医保基金支出，实现医保基金管理规范化、精细化、科学化。

（四）加强经办管理服务，做好便民惠民文章。一是根据深化“放管服”改革要求，持续简化办事程序，优化窗口服务，推进医保系统行风建设，提升经办管理服务能力。二是加快推进标准化和信息化建设，积极跟进上级部署安排，结合我县实际，加快完善国家医保信息系统运用功能，提升优化医疗保障信息平台使用体验效果，提升医保治理能力和公共服务水平。三是高标准推进“15分钟医保服务圈”建设，老舍医保服务圈示范点已完成建设，下一步将继续在镇区试点推进，提高医保公共管理服务效能，促进基本公共服务便利共享，切实做好医保“便民工程”。

近年来我县医疗保障工作虽然取得一些新成效，但参保人员结构不够合理，基金监管形势依然严峻，基金运行还存在一定的风险，公共服务能力还有提升空间。我们将在县委县政府的坚强领导下，在县人大常委会的评议指导下，不折不扣落实基本医保各项政策，在“两在两同”建新功行动中展现新担当，在全力推进医保改革事业发展中展现新作为！